В ___________ районный суд

Заявитель: Федоров Петр Иванович
адрес: _______, телефон: _________,
адрес электронной почты: __________

Заинтересованное лицо: _______ (наименование или Ф.И.О.)
адрес: ________, телефон: _________,
адрес электронной почты: __________

Госпошлина: 3000 рублей

Заявление
об установлении факта регистрации рождения

Заявитель, Федоров Петр Иванович, паспорт серии 3625 № 283745, родился 24.06.1975 года в г. Москва.

Запись о моем рождении была сделана органами ЗАГСа _________ (указать наименование органов ЗАГСа).

В связи с тем, что __________ (указать обстоятельства утраты документов, подтверждающих регистрацию рождения), документы о регистрации рождения были утрачены.

"___" ________ ___ года заявитель обратился в территориальный орган записи актов гражданского состояния с заявлением об установлении факта регистрации рождения. Однако заявителю было отказано в установлении факта регистрации рождения в связи с ____________ (указать причины отказа).

На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. ст. 264 - 267 ГПК РФ,

прошу суд:

установить факт регистрации рождения Федорова Петра Ивановича, 24.06.1975 года рождения в городе Москве.

Приложения:
1. Копия заявления в орган записи актов гражданского состояния об установлении факта регистрации рождения.
2. Документы, подтверждающие отказ органа записи актов гражданского состояния в установлении факта регистрации рождения.
3. Копия заявления и документов к нему для заинтересованного лица.
4. Квитанция об оплате госпошлины.
5. Доверенность представителя  от  "___" _________ ___  N __ (если заявление подписывается представителем заявителя).
6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___" _________ ___ г. Заявитель (представитель): __________/ Подпись ____________/ (Ф.И.О.)