В _______________районный суд

Заявитель: Ф.И.О.,
адрес: _________________________
телефон: ________,

Заинтересованное лицо: _______ (наименование или Ф.И.О.)
адрес: ______, телефон: _____

Госпошлина 3000 рублей

Заявление
об установлении факта нахождения
на иждивении

Я, Ф.И.О, дата года рождения с дата  являлась нетрудоспособной в связи с (указать причины нетрудоспособности, например, по инвалидности, по старости).

Все указанное время и до смерти Ф.И.О., умершего дата, являющегося … (указать родственные отношения с заявителем, например, сыном, племянником, внуком и т.д.) я находилась на его иждивении, что подтверждается ___________ (привести доказательства в обоснование заявления: документы, подтверждающие нетрудоспособность лица; квитанции денежных переводов заявителю со стороны умершего, справку о заработной плате, размере стипендии, пенсии заявителя; сведения о материальном и семейном положении как заявителя, так и умершего, степень обеспеченности указанных лиц, сведения о получаемых доходах, переписку, подтверждающую получение постоянной помощи со стороны умершего, свидетельские показания и другие доказательства).

Установление факта нахождения на иждивении необходимо мне для получения ________ (указать, в связи с чем возникла необходимость установления юридического факта: для получения наследства, назначения пенсии по случаю смерти кормильца, возмещения вреда).

Иных документов, подтверждающих факт моего иждивения, не имеется, получить надлежащие документы в ином порядке невозможно.

Спор о праве отсутствует.

В соответствии со статьей 264 ГПК РФ суд устанавливает факты, от которых зависит возникновение, изменение, прекращение личных или имущественных прав граждан, организаций. Суд, в частности, рассматривает дела об установлении факта нахождения на иждивении.

В соответствии со ст. ст. 264 - 268 Гражданского процессуального кодекса РФ,

прошу суд

установить факт моего нахождения на иждивении Ф.И.О., умершего дата с "__"________ ___ года по "__"________ __ года.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие факт нахождения заявителя на иждивении;
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины;
3. Копии заявления и приложенных к нему документов заинтересованному лицу;
4. Доверенность представителя от "__"_______ __г. (если заявление подписывается представителем заявителя);
5. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"__"_______ ___ г. Заявитель (представитель): __________/ Подпись ____________/ (Ф.И.О.)